医疗损害赔偿纠纷一直是全社会关注的热点问题。当前，医疗科学技术和医学组织规模飞速发展，医疗水平日益提高，但由于各种原因，随之而来的医疗损害赔偿纠纷也越来越多。一方面，医疗损害赔偿案件审理的重点是对医疗机构及其医务人员的过错、医疗行为与损害结果之间的因果关系进行审查和认定，涉及专门性问题。而法官大多缺乏医学专业知识，对证据的判断存在一定困难，往往需要通过鉴定加以证明。另一方面，由于医疗损害赔偿纠纷关系着医患双方的重大权益，在诉讼过程中，医患双方当事人之间的矛盾容易激化。因此，审理医疗损害赔偿纠纷案件难度大，周期长。

    同时法律适用出现“二元化”现象，当前审理医疗损害赔偿纠纷案件的法律依据主要有《民法通则》、《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）、最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规定》）等等。但是，在目前的审判实践中，人民法院审理医疗纠纷案件，有的案件适用《民法通则》，有的案件适用《医疗事故处理条例》，出现了“二元化”现象。    近年审理的医疗损害赔偿案件中，经鉴定医疗机构的行为构成医疗事故的比例很少，但是，患者的胜诉率较高。也就是说，许多案件虽经鉴定不构成医疗事故，但因医疗机构存在其他医疗过失行为且造成患者损害，故法院仍然依据《民法通则》判决医疗机构承担民事赔偿责任。患者的胜诉率较高。      一、审理医疗损害赔偿案件的若干疑难问题      在目前的审判实践中，由于《民法通则》没有对医疗损害赔偿做出专门规定，《条例》作为行政法规并未涉及人民法院对医疗损害赔偿纠纷案件的审判问题，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（下称《人身损害赔偿解释》）未规定医疗损害赔偿纠纷案件是否可以适用该解释，《通知》也仅对一些热点问题作了原则规定即“区分不同案件类型分别适用法律”。因此，审理医疗损害赔偿纠纷案件存在着许多法律适用的疑难问题。            二、对医疗损害赔偿纠纷相关法律问题的思考和分析      （一）如何贯彻“区分不同案件类型分别适用法律”的原则      上述疑难问题的存在，一个重要的原因在于实践中对《条例》的地位认识不一致。与已经失效的《医疗事故处理办法》相比，《条例》扩大了医疗事故的范围，完善了医疗事故技术鉴定的程序，提高了医疗事故损害赔偿的标准。但是，由于指导思想、立法技术等各方面的原因，在实践中，《条例》仍存在着医疗事故并不能涵盖所有的医疗损害、医疗事故技术鉴定程序不能解决所有的医疗鉴定问题、医疗事故损害赔偿项目少、标准低等诸多不足。因此，自《条例》颁布之日起，关于在审判实践中应该如何对待《条例》的争论就一直存在。一种观点认为，《条例》的法律位阶低，且内容与《民法通则》的精神相冲突，因此，应直接适用《民法通则》及相关司法解释审理医疗损害赔偿纠纷案件，而不应该适用《条例》。另一种观点认为，《条例》是专门处理医疗事故的行政法规，体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策，因此，人民法院处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷时应当以《条例》为依据。《通知》规定：《条例》施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照《条例》的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。从《通知》的内容可以看出，最高法院是同意第二种观点的，这一观点可以归结为“区分案件类型分别适用法律”的处理原则。      但是，在最高法院《人身损害赔偿解释》颁布以后，由于《条例》规定的损害赔偿的范围较窄、赔偿标准较低，因此，越来越多的当事人不管医疗机构的行为是否构成医疗事故，而直接根据《民法通则》及上述司法解释以医疗损害赔偿纠纷向法院起诉，给法院带来了操作上的困难。      医疗损害与其他人身损害没有质的差别，审理医疗损害赔偿纠纷民事案件，本应该与其他人身损害赔偿案件一样适用《民法通则》及《人身损害赔偿解释》。但是，限于目前我国的国情及现实的立法与司法现状，我们应该执行最高法院《通知》的有关规定的精神审理医疗损害赔偿纠纷案件。      第一，关于医疗损害赔偿纠纷案件的分类      根据《条例》及《通知》的规定，可以将医疗损害赔偿纠纷分为医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷。一般医疗损害赔偿纠纷，包括不申请进行医疗事故技术鉴定、经鉴定不构成医疗事故以及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。      第二，关于医疗损害的救济途径      由于受医疗事故等同于医疗损害这一错误观念的影响，有观点认为，如果患者认为存在医疗损害，应该以医疗事故损害赔偿纠纷为由起诉，而不得直接以医疗损害赔偿纠纷为由起诉。一方面，《条例》规定的医疗事故并不能涵盖所有的医疗损害；另一方面，就目前的现状看，《条例》规定的医疗事故技术鉴定制度尚不能满足医疗纠纷审判实践的需要。因此，就医疗损害的救济途径而言，由于医疗损害包括了医疗事故，发生医疗损害时，患者可以医疗事故损害赔偿纠纷为由起诉，也可以一般医疗损害赔偿纠纷为由起诉。      由于《人身损害赔偿司法解释》对赔偿的标准作了一些调整，赔偿的数额比《条例》规定的赔偿数额高，所以因医疗事故受到损害的患者，可能会以一般医疗损害赔偿为由向法院起诉。但是如前所述，由于《条例》是对构成医疗事故如何处理所作的特别规定，人民法院在处理因医疗事故引起的民事赔偿纠纷时，应当优先适用《条例》的规定。因此，在这种情况下，如果医疗机构提出不构成其他医疗损害赔偿纠纷的抗辩，并且经鉴定能够证明受害人的损害确实是医疗事故造成的，那么人民法院应当按照《条例》的规定确定赔偿的数额，而不能按照《人身损害赔偿司法解释》的规定确定赔偿数额。据此，患者一方以一般医疗损害赔偿纠纷起诉的，应准许医疗机构以医疗事故损害赔偿纠纷提出抗辩。      同时，目前在医疗损害赔偿纠纷审判实践中，经鉴定构成医疗事故的案例极少，大量的纠纷经鉴定不构成医疗事故，但是，许多鉴定结论又指出医疗机构存在不足之处。因此，患者一方起诉要求医疗损害赔偿，经鉴定不构成医疗事故的，应允许患者一方变更事实主张和诉讼请求。    应该明确的是，根据《条例》的规定及《通知》的精神，医学会是组织进行医疗事故技术鉴定的唯一合法机构，其他司法鉴定机构不能进行医疗事故技术鉴定。因此，我们认为，人民法院需要委托进行医疗事故技术鉴定的，应当委托医学会组织鉴定；需要委托进行其他医疗鉴定的，可以委托具有相应资质的司法鉴定机构组织鉴定。     在医疗损害赔偿纠纷案件中，一方当事人（往往是患者一方）申请进行有关医疗过错的司法鉴定，而另一方当事人申请进行医疗事故技术鉴定的，法院应该委托何种鉴定。既然赋予《条例》的优先适用地位，患者一方以其他医疗损害赔偿纠纷起诉的，准许医疗机构以医疗事故损害赔偿纠纷提出抗辩。那么，与此相对应的鉴定程序应该是，医疗事故技术鉴定优先于有关医疗过错的司法鉴定进行。也就是说，在诉讼过程中，当同时存在两种医疗鉴定的申请时，应该先委托进行医疗事故技术鉴定。同时，根据权利与义务对等的原则，此时应该由享有优先权的一方预交鉴定费。在经鉴定不构成医疗事故的情况下，必要时可以再委托进行有关医疗过错的司法鉴定；但如果当事人放弃了抗辩权，诉讼中先委托进行了有关医疗过错的司法鉴定，则不管鉴定结果如何，一般不应允许再委托进行医疗事故技术鉴定。

      第三，关于医疗损害赔偿      《通知》规定，《条例》施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照《条例》的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用《民法通则》的规定；《条例》施行后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第49条至第52条的规定处理。尽管在学术上可以探讨《条例》的不足，但是最高人民法院的《通知》给于了《条例》以明确的定位，我们应该贯彻执行《通知》的规定。

医疗损害赔偿案件的审判对策      通过对以上问题的分析，针对当前审理医疗损害赔偿案件所遇到的疑难问题，提出如下对策和意见。      （一）医疗损害赔偿纠纷案件的受理      1、发生医疗损害时，患者可以医疗事故损害赔偿纠纷为由起诉，也可以一般医疗损害赔偿纠纷为由起诉。患者一方起诉时没有明确是要求医疗事故损害赔偿还是一般医疗损害赔偿的，应该要求其予以明确。      2、患者一方以一般医疗损害赔偿纠纷起诉的，应准许医疗机构以医疗事故损害赔偿纠纷提出抗辩。      3、患者一方起诉要求医疗事故损害赔偿，经鉴定不构成医疗事故的，患者一方有权变更事实主张和诉讼请求。      （二）关于举证责任问题      在医疗损害赔偿纠纷案件中，患者一方应当首先证明其与医疗机构间存在医疗关系并发生医疗损害。医疗机构应就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。               （三）关于医疗鉴定     1、对专门性问题，当事人双方有权申请进行医疗事故技术鉴定或者进行有关医疗过错、伤残等级的司法鉴定等其他医疗鉴定。     2、人民法院需要委托进行医疗事故技术鉴定的，应当委托医学会组织鉴定；需要委托进行其他医疗鉴定的，可以委托具有相应资质的其他司法鉴定机构组织鉴定。     3、当事人没有明确是申请进行医疗事故技术鉴定还是其他医疗鉴定的，应该要求其予以明确。     4、一方当事人申请进行有关医疗过错的司法鉴定，而另一方当事人申请进行医疗事故技术鉴定的，法院应当委托进行医疗事故技术鉴定并要求提出该申请一方预交鉴定费。     5、人民法院已经委托进行有关医疗过错的司法鉴定并有结论的，当事人又申请进行医疗事故技术鉴定，是否准许，应从严掌握。     6、医疗行为经鉴定构成医疗事故，当事人仍申请就医疗过错、伤残等级进行司法鉴定的，不予支持。医疗行为经鉴定不构成医疗事故，当事人申请就医疗过错、伤残等级进行司法鉴定的，人民法院认为有必要的，应予支持。     7、对有缺陷的有关医疗过错、伤残等级的司法鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。当事人有证据证明有关医疗过错、伤残等级的司法鉴定结论有最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第27条第1款规定情形之一，可以申请重新鉴定。当事人申请重新鉴定的，鉴定费由该当事人预交。      关于医疗损害赔偿责任      1、确定医疗事故损害赔偿标准，应当参照《医疗事故处理条例》第49条至第52条的规定。确定一般医疗损害赔偿标准，应当适用《民法通则》及相关司法解释的规定。      2、患者一方起诉要求医疗损害赔偿，经鉴定不构成医疗事故，但医疗行为造成患者人身损害并且医疗机构确有过错的，医疗机构应承担相应的损害赔偿责任。